关口前移一小步，治理跃升一大步。南部县医疗保障局坚持大数据赋能基金监管，推动监管模式从“被动查处”向“主动提醒”、从“事后追缴”向“事前预警”转变，着力构建基金监管事前“堤坝”，以数智之力守好群众每一分“救命钱”。

数据“画像”精准筛查，动态预警跑出监管“加速度”

传统医保监管多依赖事后审核，发现问题时基金损失已成事实。南部县医保局坚持每月对全县69家定点医疗机构住院结算数据进行全量比对，重点筛查困难群体住院占比偏高、高频次住院等苗头性问题。2026年累计发出《动态提示函》158份，全县医药机构自查自纠主动退回医保基金690.21万元，行业生态得到有效整治。数据“画像”让风险无处遁形，动态提醒让监管跑在了风险前面。

智能“探头”前移嵌入，事前提醒筑起监管“防火墙”

预警不能止于“发函”，更要把防线前移到医生的每一次开方、每一次下医嘱之前。南部县医保局全力深化医保数字化智慧监管建设，全县所有医药机构完成事前提醒接口基础改造，二级以上医疗机构全面完成所有接口改造。自2025年12月开始接口改造以来，事前提醒累计触发67.69万次，违规13015条，遵从数1186条，遵从金额14.96万元。智慧监管触角延伸至结算源头，筑牢基金安全前置防线。

电子“巡诊”远程穿透，闭环管理织密监管“防护网”

针对“挂床住院”“虚假住院”等隐蔽性违规行为，传统实地查房费时费力、难以全覆盖。南部县医保局积极配合市局，推进医保人脸识别移动查房等新型监管手段落地，依托医保智能审核平台，对住院患者诊疗行为实施远程、穿透式监测，构建“线上智能核查 —线下现场复核—结果依规运用”全闭环监管机制。坚持定期核查与随机抽查相结合、线上核查与线下稽核相结合，加快构建全流程、全领域、全链条的智能监管体系。